31 03 / 2021 FORTB I LDUNG: THEMENHEFTTE I L K I N D E R Ä R Z T E. SCHWEIZ und nur weine, er sei nun wirklich depressiv und sie erreiche den Psychiater nicht. Ich kann ihn später erreichen und er verspricht, sich zu kümmern. Am Montag erfahre ich, dass der Knabe am Sonntag im Kinderspital aufgenommen wurde mit einer Ketoazidose und Neumanifestation eines Diabetes mellitus. Was habe ich gelernt? Ich habe die «Diagnose» der Mutter aufgenommen ohne weitere genauere Fragen zu stellen. Schon die Frage nach dem Ess- und Trinkverhalten des «Depressiven» hätte eine andere Schlussfolgerung ergeben… Bei einer Wundversorgung mit flüssigem Gewebekleber am behaarten Kopf ist der Leim langsam an den langen Haaren über das Gesicht in Richtung Augen geflossen. Im letzten Moment konnten wir einen Kontakt mit den Augen vermeiden. Was haben wir gelernt? Von nun an wird bei Wundversorgung mit Kleber am Kopf konsequent auf die Lagerung geachtet und die Augen werden immer mit einem Tuch geschützt. Das Vakzin wurde ohne die Trägerlösung aufgelöst. Was haben wir gelernt? Die leeren «Gläschen», in denen das Vakzin drin ist, werden zusammen mit dem Tablett mit der Impfung im Zimmer deponiert, sodass dies der Arzt vor dem Impfen sieht. Bei einem Patienten wurde die falsche Impfung aufgezogen. Was haben wir gelernt? Die Impfungen werden wochenweise insofern «vorbereitet», dass sie in den Termineintrag als «Vorschlag» eingetragen werden und der Arzt kontrolliert das in der Vorbereitung des nächsten Tages. Zudem können mittels einem Vier-AugenPrinzip Fehler bei der Medikation vermieden werden. 4 ½-jähriger Junge mit Riss-Quetsch-Wunde rechts am äusseren Lidwinkel. Gut mit Gewebekleber zu verschliessen. Die Mutter wurde instruiert, den Kopf gut zu halten. Das Kind dreht genau bei der Applikation den Kopf; der Kleber verschliesst die Lidspalte zu ca. einem Drittel. Das Augenspital macht keine sofortige Intervention, da Sehen noch möglich ist und eine Amblyopiegefahr daher gering ist. Nach drei Monaten wird tonsillektomiert. Da die Lidspalte wieder frei ist, muss nicht in Narkose eingegriffen werden. Konsequenz: Sorgfältiges Abdecken des Auges mit Pflaster auf der Wundseite und Halten des Kopfes durch Personal, das sich wahrscheinlich getraut, fester zuzupacken als ein Elternteil. ■ «Odysseus musste per Bogenschuss durch mehrere Ringe ins Ziel treffen, was fast unmöglich ist. Um einen CIRS Fall zu verhindern, sollten möglichst viele Sicherungen (= Ringe/Hindernisse) in einem Ablauf eingebaut werden, damit möglichst kein Pfeil trifft (= kein kritisches Ereignis eintritt).» Bild: Anna Spies / comicaze.eu
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