20 FORTB I LDUNG: THEMENHEFTTE I L 02 / 2021 K I N D E R Ä R Z T E. SCHWEIZ zur Verfügung (CGM=continuous glucose monitoring bzw. FGM=flash glucose monitoring). Ein CGM-/FGMGerät besteht aus einem subkutan liegenden Sensor, der an einen Transmitter gekoppelt ist und via Bluetooth oder Nahfeld-Kommunikation die Glucose-Werte auf einer Insulinpumpe, einem Lesegerät oder in einer App anzeigt. Während bei den CGM-Geräten die Glukosewerte automatisch angezeigt werden, müssen die Daten bei den FGM-Geräten mit einem Lesegerät / einer LeseApp per Scan abgerufen werden. Neben dem Vorteil, dass der gesamte zeitliche GlucoseVerlauf angezeigt wird, besteht die Möglichkeit zur Meldung der Über- oder Unterschreitung von vordefinierten Glucose-Grenzwerten sowie die Einschätzung der Änderungsgeschwindigkeit der Gewebs-Glucose durch Anzeige von Trendpfeilen. Seit der Zulassung der FGM-Systeme in der Schweiz Mitte 2017 und Kostenübernahme durch die Krankenkasse hat die Nutzung von GlucoseSensor-Systemen stark zugenommen. Aktuell nutzen mehr als 80% der Kinder und Jugendlichen in unserer Klinik ein FGM- oder CGM-System. Die regelmässige Nutzung von CGM und auch FGM kann, zumindest kurzfristig, zu einer verbesserten Stoffwechsel-Kontrolle führen (JDRF Study Group 2008, Landau et al 2018). Auch die Lebensqualität und Hypoglykämie-Angst verbessern sich (Burckhardt et al 2018). Fallbeispiel 1 illustriert, wie durch CGM die Hypoglykämie-Angst und StoffwechselKontrolle verbessert wurde. In Tabelle 1 sind die zurzeit in der Schweiz bei Kindern und Jugendlichen zugelassenen Glucose-Sensor-Systeme mit ihren jeweiligen Besonderheiten und Regelung der Kostenübernahme dargestellt. Die aktuell verfügbaren Systeme können sowohl bei einer Insulintherapie mit MDI als auch mit CSII verwendet werden. Durch die zunehmende Verbreitung von kontinuierlichen Glukosesensor-Systemen nehmen neben dem klassischen HbA1c als Parameter zur Stoffwechselkontrolle auch andere Werte wie die Zeit im Zielbereich (TIR=time in range) oder die Zeit im hypoglykämen Bereich eine zunehmend wichtige Rolle ein (siehe dazu auch den Artikel von PD Dr. med. Udo Meinhardt über HbA1c und neuere Parameter zur StoffwechselKontrolle auf Seiten 24–27). Kombination von CGM und Insulinpumpe – automatisierte Insulindosierung a) Low Glucose Suspend (LGS) und Predictive Low Glucose Suspend (PLGS) Systeme CGM-Systeme können mit einer Insulinpumpentherapie kombiniert werden und ermöglichen durch einen in der Pumpe vorhandenen Algorithmus die Basalinsulin-Zufuhr vor (PLGS) oder bei Erreichen (LGS) eines niedrigen Glukose-Wertes zu unterbrechen. Diese Systeme sind seit mehreren Jahren in der Schweiz verfügbar. Durch diese Therapie kann die Hypoglykämie-Rate, die Zeit in der Hypoglykämie deutlich vermindert (Bergenstal et al 2013, Abraham et al 2018) und Eltern und Angehörigen die Angst vor nächtlichen Hypoglykämien genommen werden. b) Hybrid-Closed Loop (HCL) Systeme Die neusten Kombinations-Geräte, in der Schweiz seit Anfang 2019 auch im Klinikalltag nutzbar, können die Basalinsulin-Zufuhr nicht nur bei drohenden Hypoglykämien ausschalten, sondern anhand der aktuellen Sensorglucose-Wert auch bei hohen Glukose-Werten dynamisch anpassen. So entsteht ein sogenanntes «Hybrid-Closed-Loop» (HCL) System. «Hybrid» deswegen, weil die Abgabe des Bolusinsulins für die Mahlzeiten anhand der gegessenen Kohlenhydrat-Menge immer noch manuell erfolgen muss. In klinischen Studien konnte eine deutliche Verbesserung der TIR und auch eine Verbesserung des HbA1c-Wertes gezeigt werden (Thabit et al 2015, Brown et al 2019, McAuley et al 2020). Auch bei Personen mit suboptimaler Stoffwechselkontrolle zeigt sich eine deutliche Verbesserung (Tauschmann et al 2018), dies wird anhand von Fallbeispiel 2 erläutert. In der Schweiz sind aktuell die MiniMedTM 670G und 780G und seit Mai 2021 auch die t:slim X2TM Insulinpumpe mit Control-IQ Technologie für Kinder und Jugendliche zugelassene HCL-Systeme. Das DBLG1 System von Diabeloop, das sich mit der Accu-Chek® Insight Pumpe nutzen lässt, ist aktuell ab 18 Jahren in der Schweiz Fallbeispiele Fallbeispiel 1: 7-jähriges Mädchen mit T1D, diagnostiziert im Alter von 5 Jahren. Die Insulintherapie erfolgte während der ersten 6 Monate mit MDI, danach Wechsel auf eine Insulinpumpe. Das Glucose-Monitoring erfolgt mittels FGM, ohne Alarme. Aktuell zeigt sich eine unzureichende Stoffwechselkontrolle mit einem HbA1c von 8,1%. Die Eltern berichten über eine starke Hypoglykämie-Angst. Es erfolgt der Wechsel von FGM auf CGM mit Alarmen und Überwachung der Glucose-Werte via App für Angehörige. Drei Monate nach dem Wechsel berichten die Eltern über eine Abnahme der Hypoglykämie-Angst, der HbA1c-Wert ist auf 7,6% gesunken, die TIR liegt bei 57%. Fallbeispiel 2: 14-jähriger Jugendlicher mit T1D, diagnostiziert im Alter von 9 Jahren. Die aktuelle Therapie besteht aus einer Insulinpumpe kombiniert mit CGM mit PLGS. Darunter zeigt sich eine unzureichende Stoffwechselkontrolle mit einem HbA1c von 8,6%. Es erfolgt die Umstellung auf ein HCL-System. Darunter kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der Glukose-Werte in der Nacht mit geringerer Glucose-Variabilität, auch tagsüber zeigen sich weniger starke Schwankungen. Die TIR nimmt um 12% zu und der HbA1cWert verbessert sich auf 7,9%.
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