KINDERÄRZTE.SCHWEIZ 3/2019

03 / 2019 FORTB I LDUNG K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ 35  Für die Praxis bieten sich der zeitintensive 12-Minu- ten-Lauf oder der kürzere 3-Minuten-Stufentest an. Beim Stufentest muss das Kind 3 Min. lang mit einer Frequenz von 30/Min. eine 30 cm hohe Stufe hoch- und wieder runtersteigen, ggf. mit einem Metronom als Taktgeber. Die Sensitivität gegenüber einer Laufband­ belastung soll knapp 90% betragen, allerdings ist die Studienlage dürftig [6]. Ein negatives Ergebnis schliesst ein EIA nicht aus, führt der Test aber zu asthmatischen Beschwerden und einem FEV1-Abfall ≥15%, ist er aus- sagekräftig. Therapie des Anstrengungsasthmas Kurzwirksame Beta2-Mimetika sind der Hauptpfei- ler der EIB-Behandlung. Ein neuer Aspekt ist dabei der Missbrauch dieser Inhalativa zum Zweck der Leis- tungssteigerung (siehe Übersicht «Doping – Inhalativa und anderes» auf Seite 41). Für Salbutamol z.B. wurde für Erwachsene ein erlaubte Maximaldosierung von 1600 mcg/24h bzw. 800 mcg/12h festgelegt, für Kinder und Jugendliche gelten keine anderen Vorgaben.  Untersuchungen an Langläufern haben gezeigt, dass das forcierte Einatmen von kalter, trockener Luft eben- so zu Epithelschädigung, Entzündung und Remodeling in den Atemwegen führt, wie sie für das multifaktori- elle Asthma charakteristisch sind [7, 8]. Niedrig dosier- te inhalative Kortikosteroide (ICS) sind daher auch bei nicht atopischen Jugendlichen mit reinem EIA und häu- figen Beschwerden gerechtfertigt, der allgemeine Trend der GINA Guidelines geht in Richtung eines frühen Ein­ satzes von ICS auch bei sporadischen Asthma-Symp- tomen [9]. Leukotriene-Rezeptor-Antagonisten (LTRA) können das Ausmass der EIB attenuieren und die Er- holung verkürzen und sind daher eine Alternative bei mildem EIA [10]. LTRA können wahrscheinlich auch als Einzeldosis vor Belastung eine abmildernde Wirkung haben, die Datenlange ist aber dürftig und LTRA sind als Einzeldosis sicher weniger präventiv wirksam als kurzwirksame Beta2-Mimetika [11]. Allgemeine Beratung Sportvermeidung ist verkehrt, auch wenn Patienten und Eltern dies unter dem schulischen Druck hin und wie- der wünschen. Ein gut eingestelltes Asthma ist mit ei- ner normalen sportlichen Leistungsfähigkeit vereinbar. Sport verbessert die bronchiale Hyperreaktivität nicht di- rekt, aber da eine EIB eine intensive Anstrengung bzw. ein hohes Atemminutenvolumen voraussetzt, erreicht ein trainierter Körper weniger rasch die Schwelle, an der die EIB getriggert wird. Zudem fördert das Training das Körper-, das Zugehörigkeits- und das Selbstwertge- fühl. Einem Vermeidungsverhalten soll daher entgegen- gewirkt und das Kind aktiv zum Sport ermuntert wer- den. Aufwärmen, langsame Belastungssteigerungen und graduelle Reduktion der Leistungsintensität haben einen stabilisierenden Effekt, wohingegen sich Umwelt- einflüsse wie Kälte, Pollenkonzentration, Feinstaubbe- lastung oder Reizgase negativ auswirken können. Tri- chloramin zum Beispiel, das als Reaktionsprodukt aus Stickstoff und Chlorsäure entsteht und in Schwimm­ bädern den Chlorgeruch ausmacht, spielt für die EIB von Schwimmern eine Rolle [12]. Allerdings wird gene- rell der Effekt von Schwimmtraining bei Kindern und Ju- gendlichen mit stabilem Asthma als positiv gewertet [13]. Ein gastrooesophlagealer Reflux wird immer wieder als mögliche Ursache eines EIA ins Feld geführt. Obwohl Reflux bei Ausdauersportlern häufig sein soll, ist ein kau- saler Zusammenhang mit EIA sehr umstritten [14,15].  Heikel ist die Frage der Tauchtauglichkeit bei Asthma. Tausende von komplikationslosen Tauchgängen wer- den jährlich von Asthmatikern absolviert, und Untersu- chungen von Tauchunfällen hoben die Diagnose Asthma nicht besonders hervor. Wissenschaftliche Erkenntnis- se zum realen Risiko liegen nur in Form von Fragebo- gen-basierten epidemiologischen Studien mit minimaler Rücklaufquote und wenigen Feldversuchen vor, welche zwar keine relevante Gefährdung bei gut kontrolliertem Asthma erkennen lassen, deren geringe Probandenzahl jedoch keine verlässliche Aussage bezüglich eines sehr seltenen Ereignisses zulässt. Da sich der Druck bei unver- ändertem Volumen in den Alveolen in 10 m Tauchtiefe verdoppelt, dehnt sich deren Volumen bei fehlendem Druckausgleich während des Aufstiegs auf das Zweifa- che aus. Bronchokonstriktionen führen zu Überblähung, Ventilationsinhomogenität und gefangener Luft. Die Be- fürchtung ist, dass die Volumenexpansion von gefange- ner Luft beim Aufsteigen an die Wasseroberfläche mit einem erhöhten Pneumothoraxrisiko mit potenziell fa- talen Folgen einhergeht. Mangels solider Daten basie- ren Tauchempfehlungen für Asthmatiker auf «Common Sense» und beziehen sich ausschliesslich auf Erwachse- ne, z. B. erwähnt sei hier die 48-h-Karenzzeit nach ei- ner symptomatischen Asthmaepisode oder eine durch Kälte, Emotionen oder Anstrengung (Spiroergometrie) provozierbare EIB [16]. Im Zweifel wird bei Kindern und Tabelle 1: Anamnestische Differenzierung zwischen dysfunktioneller Atmung und EIA Anstrengungsasthma Funktionelle Atemstörung Beginn Im Mittel nach 8–12 Min., während oder nach der Anstrengung, schleichend Nach wenigen Minuten, während der Anstrengung, abrupt Punktum maximum Nach der Anstrengung Während der Anstrengung Dauer Im Mittel 45 – 60 Minuten Bis wenige Minuten nach Ende der Anstrengung Atemzyklus Exspiratorisch Inspiratorisch Symptome Dyspnoe Husten Giemen Thorakaler Druck / Schmerz Dyspnoe Klemmen und Schmerz im Kehlkopf und Halsbereich Stridor Husten Dysphonie Evtl. Hyperventilation (Schwindel, Parästhesien) Besonderheiten Atopie Teenager Mädchen Adaptiert aus Ref. [23,26]