KINDERÄRZTE.SCHWEIZ 2/2018

FORTB I LDUNG 02 / 2018 K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ 26 Ursache auf Unterschenkelebene: Bei der Geburt besteht in der Regel am Unterschenkel keine tibiale Torsion (=Verdrehung der Malleolenachse im Verhältnis zum Tibiaplateau). Im Laufe der Entwick- lung nimmt die Drehung nach aussen bis auf 15–30° zu. In der klinischen Untersuchung bestimmt man die tibia- le Torsion als Winkel zwischen Malleolenachse und der Frontalebene bei 90° angewinkeltem Kniegelenk. Eine Aussentorsion von mehr als 40° nach dem 8. Lebensjahr in Verbindung mit gehäuftem Stolpern ist behandlungs- bedürftig. Eine pathologische tibiale Innentorsion ist sel- tener als die Aussentorsion. Diese ist ab einer verminder- ten Tibiatorsion <5° behandlungsbedürftig. Ursache auf Fussebene: Am Fuss kann eine vermehrte Adduktion oder Abduktion des Vorfusses Ursache für den beobachteten Einwärts- bzw. Auswärtsgang sein. Klinische Zeichen für einen Metatarsus adductus sind die Adduktion des Vorfusses in Bezug auf den Rückfuss, ein kurvierter statt ein gera- der Fussaussenrand sowie gegebenenfalls das Vorliegen einer Hautfalte im Bereich der medialen Fusswölbung. Je nach Ausprägung können auch Knick-Senkfüsse durch eine Mittelfussinstabilität zu einer vermehrten Vorfussab- duktion der Füsse und somit zum Auswärtsgang führen.  Der Einwärts- bzw. Auswärtsgang ist schliesslich eine Summation aus femoraler Ante-/Retrotorsion, tibia- ler Torsion und Fussform. Neben diesen anatomischen Gegebenheiten können funktionelle Aspekte eine Rol- le spielen, die durch funktionelle Untersuchungen (z. B. instrumentierte Ganganalyse, Muskelstimulation) wei- ter objektiviert werden können.  Therapie: Einlagen, Schienen oder Physiotherapie ver- mögen beim femoral bedingten Einwärtsgang in der Regel die ohnehin positive Entwicklung nicht zu beein- flussen. Bei ausgeprägter Fussinstabilität können Ein- lagen eine funktionelle Verbesserung herbeiführen. Operationen sind selten und nur bei ausgeprägten Tor- sionsfehlern notwendig (s. o.). X-Beine und O-Beine Ähnlich häufig wie der Einwärtsgang geben X- oder O- Beine Anlass zu kinderorthopädischen Konsultationen. Um in der Praxis unterscheiden zu können, ob die vor- liegende Beinachsenstellung physiologisch oder patho- logisch ist, ist auch hier die Kenntnis der natürlichen Entwicklung für den Kinderarzt grundlegend wichtig. Vor Gehbeginn sind Genua vara (O-Beine) noch als physiologisch zu betrachten. Mit Beginn des Laufen- lernens sollte jedoch eine gerade Beinachse vorliegen. Anschliessend entwickelt sich eine Valgusstellung mit maximaler Ausprägung von ca. 10° bis etwa zum 3. Le- bensjahr. Der Intermalleolarabstand beträgt dann etwa 2–4 cm. Im Laufe des weiteren Wachstums korrigiert sich die Valgusstellung bis zum 10. Lebensjahr auf ein physiologisches Ausmass von 5–7°. Diese Achsenstel- lung, bei der sich die Kondylen und Malleolen jeweils berühren, empfinden wir als «gerade» (Abbildung 3).  In der Praxis kann beim Genu valgum der Interkon- dylenabstand und beim Genu varum der Malleolenab- stand in Zentimetern gemessen und als Verlaufspara- meter angewandt werden.  Nach Laufbeginn persistierende oder zunehmende Ge- nua vara sind abklärungsbedürftig. Liegt diesen keine ob- jektivierbare Pathologie (z.B. Rachitis, M. Blount, Trauma) zugrunde, ist die Prognose in der Regel sehr gut.  Genua valga, die über das 10. Lebensjahr persistie- ren, sind häufig durch Übergewicht bedingt. Die Ge- wichtsreduktion sollte hier als Therapie im Vordergrund stehen. Je nach Ausmass der Fehlstellung und ggf. kli- nischen Symptomen muss individuell entschieden wer- den, ob eine operative Korrektur indiziert ist.  Radiologische Abklärungen zur Beurteilung der Bein- achsen und Torsionen sind nur indiziert, wenn operati- ve Korrekturen erwogen werden. Therapie: Eine zugrundeliegende metabolische Ursa- che (z.B. Rachitis) oder Wachstumsstörung (z.B. Achon- droplasie, M. Blount) sollte differenzialdiagnostisch aus- Abb. 3: Altersabhängige Entwicklung der Beinachsen: Nach der Geburt nehmen die Genua vara ab. Bei Laufbeginn sollte eine gerade Beinachse vorliegen. Am Fuss kann eine vermehrte Adduktion oder Abduktion des Vorfusses Ursache für den beob- achteten Einwärts- bzw. Auswärtsgang sein Ähnlich häufig wie der Einwärts- gang geben X- oder O-Beine Anlass zu kinderorthopädischen Konsultationen