KINDERÄRZTE.SCHWEIZ 2/2018

02 / 2018 FORTB I LDUNG K I N D E R Ä R Z T E . SCHWEIZ 23 tumsschmerzen erhielten täglich während 3 Monaten 1000 IE Vitamin D. Dies erhöhte bei 43% der Patien- ten den 25(OH)D Spiegel über 75 nmol / l und nur 12% blieben unter 50 nmol / l. Es berichteten 82% über eine wesentliche Besserung der Schmerzsituation, 56% wa- ren sogar beschwerdefrei. Da dieses Pilotprojekt nicht placebokontrolliert zugelassen wurde, kann die Kausa- lität nicht eindeutig bewiesen werden. Die einheitliche Dosis von 1000 IE/d war für einige Kinder zu gering, aber aufgrund von Bedenken vor Überdosierungen liess man keine höhere Dosis zu. Die Untersuchungen zeig- ten, dass die meisten Kinder zum Teil schon über Jahre an Wachstumsschmerzen litten und zuvor erfolglos mit bekannten Mitteln behandelt wurden [14]. Anwendung im Alltag und eigene Erfahrungen Was bedeutet dies alles nun für den Praxisalltag? Vor allem Pädiater und Kinderorthopäden sind, wenn der Leidensdruck erheblich ist, mit diesen Beschwerden konfrontiert. Unter dem Aspekt des Vitamin-D-Man- gels und der Tatsache, dass dieser auch in unseren Brei- tengraden in mindestens über 50% der Kinder vor- herrscht [12], sollte eine genaue Anamnese bezüglich der klassischen Schmerzcharakteristik, aber auch der unspezifischen, belastungsabhängigen Beinschmerzen bzw. vorderen Knieschmerzen und der möglichen All- gemeinsymptome erhoben werden [10, 22, 23, 24]. Die Schmerzen können zuweilen auch einseitig sein, aber hier ist Vorsicht geboten; im Zweifelsfall macht man lie- ber eine Röntgenabklärung. Des Weiteren lässt sich der Vitamin-D-Spiegel abschätzen, indem man die Handha- bung der Sonnenexposition (wie oft, wie lange und die Uhr- und Jahreszeit!) bzw. das konsequente Auftragen des Sonnenschutzes berücksichtigt. Bei Unsicherheit lässt sich der Blutpegel (25 OH D3) problemlos durch ei- nen Fingerpiks bestimmen. Obwohl es noch keine dop- pelblinde placebokontrollierte Arbeit gibt, welche den Zusammenhang wissenschaftlich klar objektivieren wür- de, ist es sinnvoll, die betroffenen Kinder mit Vitamin D aufzufüllen bzw. eine Dreimonatskur zu verabreichen. Vitamin D ist kein Wundermittel und kann nicht alle Be- schwerden erklären bzw. zum Verschwinden bringen, zumindest aber kann es den Anteil der Schmerzen, wel- cher durch den Mangel ausgelöst wird, beseitigen. Eine klinische Kontrolle und evtl. Blutkontrolle empfiehlt sich nach ca. zwei bis drei Monaten. Um die Compliance der Einnahme zu erhöhen, sollte das Vitamin D in einer ein- bis zweiwöchentlichen Dosis gegeben werden. Die Eltern sollten zudem ein Schmerzprotokoll führen, um die Besserung und Einnahme zu dokumentieren. Seit 2010 behandle ich die Kinder mit unspezifischen Bein- schmerzen mit Vitamin D und bin ich immer wieder be- geistert von der Wirkung, welche nach ca. 2–3 Wo- chen eintritt. Die Dosierung habe ich im Laufe der Jahre nach oben angepasst. Es gibt heute genügend Litera- tur, welche zeigt, dass im Rahmen dieser Einnahmen eine Intoxikation nicht vorkommt. Es lohnt sich hier- für Arbeiten oder auch Youtube Videos vom Vitamin- D-Experten Michael Holick aus Boston anzusehen. Ich möchte zwei eindrückliche Beispiele aus meiner Praxis vorstellen. Der erste Fall stammt aus meinen anfängli- chen Erfahrungen: Ein 8-jähriger Junge kam mit sehr starken belastungsabhängigen einseitigen Knieschmer- zen in die Sprechstunde. Diese plagten ihn seit mehre- ren Monaten so sehr, dass er nicht einmal mehr eine Runde von 10 Minuten mit seinem Hund spazieren ge- hen konnte. Tatsächlich fand ich am Knie eine Druckdo- lenz im medialen Kondylenbereich und dachte an eine Osteochondrosis. Die MRI-Untersuchung war unauffäl- lig. Wir führten eine 25 OH D3 Kontrolle durch, zu- gegebenermassen aus einer gewissen Ratlosigkeit. Der Mangel wurde bestätigt und behandelt. Nach 6 Wo- chen konnte der Junge normal gehen und auch wie- der beim Sport mitmachen. Zweiter Fall: Ein 12-jähri- ger, dunkelhäutiger Junge stellte sich mit seit 4 Jahren bestehenden vorderen Knieschmerzen vor. Bei der kli- nischen Untersuchung fand sich ausser einem Patella- verschiebeschmerz nichts Besonderes. Ich verschrieb Physiotherapie zur Kräftigung der knienahen Muskula- tur und Vitamin D, da dunkelhäutige in unseren Brei- tengraden noch mangelgefährdeter sind als hellhäu­ tige Menschen [4,13,20]. Zwei Monate später kam er beschwerdefrei zur Kontrolle. Die Physiotherapie war überflüssig, da er nach ca. drei Wochen Vitamin-D-Ein- nahme keine Schmerzen mehr verspürte. Generell be- obachte ich im Alltag bei vielen jüngeren Kindern, dass durch die Vitamin D Gabe die nächtlichen Schmerzen verschwinden. Vitamin-D-Dosierung Lange Zeit warnte man vor einer Vitamin-D-Überdo­ sierung, da vermutet wurde, dass sehr hohe Dosen Vita- min D zu einer stark übermässigen Calziumaufnahme führen würden. Heute weiss man hingegen, dass diese sogenannte Hypercalzämie nur bei extremen Dosen Vita- min D auftritt. [14] Erste Anzeichen einer toxischen Über­ dosierung werden erst bei Dosen ab 300000 IE oder bei einer regelmässigen Einnahme von 40000 IE pro Tag be- obachtet. Bei 10000 IE pro Tag konnten hingegen bei Er- wachsenen keine Anzeichen einer Überdosierung fest- gestellt werden [15, 16,17,18]. Natürlich kann oben Genanntes nicht als Standard gesehen werden. Es geht vielmehr darum, die Angst vor einer Intoxikation zu neh- Tabelle 2: Laborwerte 25 OH D3, Vitamin- D-Mangel. Interpretation Wert ng/ml Wert nmol/l Mangel < 20 < 50 Unterversorgung 20–30 50–75 Normalbereich 30–60 75–150 Hohe Werte 60–90 150–225 Überdosierung ab > 150 > 375